ASUHAN KEPERAWATAN 

GAWAT DARURAT

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

• Rangakaian kegiatan praktek keperawatan kegawat daruratan yang diberikan oleh perawat yang berkompeten untuk memberikan asuhan keperawatan diruang gawat darurat

• Untuk membatasi bio-psoko-sosial baik mendadak atau bertahap pada pasien gawat darurat.

Proses Keperawatan Gawat Darurat
1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Rencana Intervensi Keperawatan
4. Implementasi Keperawatan
5. evaluasi
6. Dokumentasi

Pengkajian

Pengkajian Pemasalahan Utama
A. permasalahan pada airway (jalan nafas) denagan catatan lakuakan control vertical (khusus pasien trauma)
B. Permasalahan pada Breathing (ventilasi)
C. Permasalahan pada circulation(dengan control perdarahan)
D. Disability pada trauma, Drug & Defibration, Diagnosis banding
E. Exposure control (pada kaksus trauma, dengan membuka pakaian pasien tetapi mencegah hipotermi), EKG pada kasus non trauma, Pemeriksaan gangguan elektrolit

Airway

• Ada tdaknya sumbatan jalan nafas (total/parsial)
• Ada tindakan kemungkinan fraktur servikal

sumbatan jalan nafas tottal
• Pasien sadar : memegang leher, gelisah, sianosis
• Pasien tidak sadar : tidak terdengar suara nafas dan sianosis
Diawali Tanda :
• Tidak dapat berbicara atau batuk
• Memegang leher
• Ada tanda – tanda kepanikan
• Wajah pucat, sianosis
• Ada kesulitan bernafas
• Tidak ada suara nafas/aliran udara

Sumbatan jalan nafas parsial
• Tampak kesulitan bernafas (frekuensi nafas cepat atau takhipneu, frekuensi lambat/ bradipneu, tidak teratur /ireguler)
• Masih terdengar suara nafas dengan tambahan : gargling, snoring, stridor

Ventilasi

• Look : lihat pergerakan dada ( simetris/tidak), iram (teratur/tidak), kedalaman, frekuensi cepat(dyspnea/tidak), ada luka, ada jelas/hematoma.
• Listen : dengarkan dengan telinga / stetoskop ada suaara tambahan
• Feel : rasakan adanya aliran udara

Sirkulasi

• Periksa ada tidaknya denyut nadi pada pembuluh nadi besar (nadi karotis, nadi femoralis)
• Menenal ada tidaknya tanda – tanda syok (khusus syok hipovolemik) disertai ada tidaknya tanda perdarahan eksternal yang aktif


Disability (saraf pusat)

• METODA AVPU (Allert-Verbal- Pain- Unresponse)
• PENILAIAN GCS/LASGOW COMA SCALE(eye-motorik-verbal)
• Melihat pupil (bulat, isokor/anisokor,reflek cahaya)
• Motorik (parese/tidak dan nilai kekuatan otot)

Pengkajian sekunder
• Pengkajian riwayat penyakit
- Anamesa : penyakit dahulu dan sekarang
- Riwayat alergi
- Riwayat penggunaan obat – obatan
- Makan terakhir
- Keluan utama
• Gunakan pedoman sample
- Sign and symptoms
- Allergy
- Medication
- Past medical history
- Last meal
- Event leading
• Metode untuk mengkaji nyeri :PQRST
• Pengkajian pemeriksaan dari ujung kepala ke ujung kaki
• Masalah psikososial
• Pemeriksaan penunjang (Lab,Ro)

Diagnosa keperawatan gawat darurat

• Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan urutan masalah, penyebab, dan data (problem, etiologi, symptoms/PES), baik bersifat actual maupun resiko tinggi.
• Terkadang di IGD hanya ditulis masalah keperawatan saja
• Prioritas masalah ditentukan berdasarkan besaranya ancaman terhadap kehidupan pasien atau pun berdasarkan dasar/penyebab timbulnya gangguan kebutuhan klien
• Agar memudahkan pembuatan prioritas masalah maka digunakan pedoman berdasarkan abjad ABCD
• ABC selalu sam untuk semua kasusu dengan ancaman kematian (airway, breathing, circulation)
• DE tergantung kasus (trauma, non tarauma)

Masalah keperawatan
• Membersihkan jalan nafas yang tidak efektif
• Adanya pola nafas yang tidak normal
• Adanya gangguan pertukaran gas
• Penurunan curah jantung
• Gangguan perfusi jaringan perifer
• Gangguan perfusi jaringan serebral
• Nyeri dada
• Gangguan volume cairan : kaurang dari kebutuhan atau lebih dari kebutuhan
• Gangguan kebutuhan nutrisi sel : kurang dari kebutuhan
• Gangguan termolegurasi (hipertermi atau hopotermi)
• Kecemasan atau panic
• Resiko tinggi cedera berulang
• Keterbatasan aktivitas

Rencana tindakan keperawatan

• Rencana tindakan keperawatan
- Rencana tindakan observasi, pemantauan/ monitor
- Tindakan mandiri keperawatan
- Kolaborasi
• Intervensi keperwatan
- Intervensi mandiri : tindakan pemantauan berkelanjutan kondisi klien, penyelamatan hidup dasar,pendidikan kesehatan, atau pun pelaksanaan tindakan keperawatan lainnya sesuai dengan kondisi kegawat daruratan klien.
- Intervensi  kolaborasi : tindakan kerja sama dengan kesehatan lainnya dengan lingkup yang sesuai dengan aturan profesi keperawatan.
• Intervensi keperawatan
Intervensi mandiri :
o Airway :head tilt, chin lift, jaw trust, Heimlich maneuver, suction, pasang OPA,NA.
o Breathing : posisi semi powler, observasi frekuensi nafas, (Resp rate) irama latihan nafas dalam, latihan batuk,bagging dll
o Ciculation : BHD, monitor TTV, monitor intake out put,monitor tetesan infuse,menghentikan perdarahan denganbalut tekan.

Evaluasi

Evaluasi :
Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan tingkat kegawat daruratan klien : 1, 5, 15, 30 menit, atau1jam sesuai dengan kondisi klien.konsep penanganan pasien dengan kegawat daruratan harus dapat di tangani hanya dalam 2 – 6 jam.

Dokumentasi
Dokumentasi :
 Tujuan melaksanakandokumentasi keperawatan adalah :
a. Merupakan perangkat asuhan keperawatan
b. Untukmelakukan komunikasi antar petugas
c. Merupakan dokumen legaldapat digunakan sebagai bahan dalam penelitian
d. Digunakan pencatatan secara statistic
e. Sebagai bahan pendidikan
f. Berguna untuk audit pelayana,audit kematian dll
 Model dokumentasi keperawatan di IGD/IRD
Prinsip pendokumentasian adalah memperhatikan  kemudahan, kecepatan pencatatan dan dilakukan secara cepat dan tepat.

 Bentuk dokumentasi askep gawat darurat
- Grafik/flow shett : untukcatatn dat observas/ monitoring yang dicatat berulan-ulang.
- Rencana catatan keperawatan : sebaiknya menggunakan  chek list dan komputerisasi
- Catatn pengobatan yang diberikan/ dir encanakan
- Lembaran untuk pemeriksaan diagnostic/ penunjang
- Laporan kegiaatan spesifik
- Rencana pulang : (follow up care,rujukan).